Caso Clínico Nº 3: Paciente de 12 años con sudoración, febrícula y alteraciones del pensamiento
✓ Justificación y Criterio Técnico
Ante la sintomatología y la presencia de bocio se solicitan T4L, TSH y tiroglobulina (las tres resultan elevadas). Los anticuerpos antitiroideos resultaron negativos. En la gammagrafía tiroidea existía un aumento de captación del 131I y la edad ósea era de catorce años. T3L elevada. Basándose en estos resultados, la paciente fue diagnosticada de hipertiroidismo y se inició tratamiento con carbimazol (30 mg/d) y propanolol (60 mg/d). A los tres meses se observó un aumento considerable del bocio (grado III) y de los niveles de TSH de 2,5 a 28 mU/L, junto con un descenso de T3T y T4L, motivo por el que se suspendió el carbimazol. Posteriormente se comprobaron niveles normales de prealbúmina, TBG, SHBG y TSH-α, y una TC hipofisaria normal. Tratamientos posteriores con bromocriptina no dieron mejoría, pero con D-T4 y TRIAC (ácido triyodoacético) se obtuvo disminución del bocio y de la TSH.
✓ Justificación y Criterio Técnico
Se debe distinguir el síndrome de resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas de otras patologías que causen hipertiroidismo: 1) La enfermedad de Graves cursa con hipertiroidismo y bocio difuso, pero la TSH se halla suprimida. 2) Los tumores secretores de TSH se diferencian por presentar niveles de TSH-α elevados, respuesta de TSH a TRH abolida y lesión hipofisaria (adenoma) en estudios de imagen. 3) En la hipertiroxinemia eutiroidea los niveles totales de hormonas tiroideas están elevados, pero la fracción libre es normal. La mutación del receptor beta tiroideo confirma y excluye cualquier causa distinta al síndrome de resistencia a hormonas tiroideas.
✓ Justificación de Laboratorio (Opción Correcta: E)
La respuesta correcta es el Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (Opción E/G en el documento original). Los niveles elevados de T4L y T3L acompañados de una TSH inapropiadamente normal o elevada, en ausencia de un adenoma hipofisario (TC normal y TSH-α normal) y con agregación familiar (madre y hermana afectadas), configuran el espectro típico de esta resistencia a hormonas tiroideas.
✓ Justificación y Criterio Técnico
El síndrome de resistencia a hormonas tiroideas es debido a diversas mutaciones en un alelo del gen del receptor beta de la hormona tiroidea (gen TRβ). La mutación disminuye la capacidad de unión del receptor (TRβ) a la T3. Además, el receptor mutado inhibe la función del resto de los receptores tiroideos normales (TRα y TRβ), fenómeno que se denomina "inhibición negativa dominante". Se han descrito alrededor de 300 mutaciones distintas (exones 7, 8, 9 y 10). La herencia generalmente es autosómica dominante.
✓ Justificación y Criterio Técnico
La mutación del receptor beta disminuye su afinidad por la T3. Habitualmente, la resistencia es mayor en la hipófisis que en los tejidos periféricos, disminuyendo la regulación negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la secreción de TSH, lo que aumenta la TSH. Esto estimula en exceso el tejido tiroideo, provocando bocio e hipertiroidismo. La elevación de hormonas tiroideas en plasma junto a la ausencia de resistencia en ciertos órganos periféricos (como el corazón) dará lugar a tirotoxicosis (taquicardia). Si la elevación compensa la resistencia en otros tejidos, el paciente estará eutiroideo; si no, desarrollará hipotiroidismo.
✓ Justificación y Criterio Técnico
Las manifestaciones son heterogéneas. Los pacientes con resistencia hipofisaria pueden presentar clínica de hipertiroidismo leve junto con bocio moderado. En casos de resistencia generalizada se presenta bocio (65-92% de los casos), hiperactividad, déficit de atención, deficiencias auditivas y retraso del crecimiento en niños. Suele ser muy frecuente la taquicardia, debido a que el corazón es el órgano menos resistente a la acción de las hormonas tiroideas (sufre más el exceso circulante).
✓ Justificación y Criterio Técnico
Sólo los pacientes hipertiroideos deben ser tratados con agentes que inhiben la secreción de TSH. El manejo es complicado: la bromocriptina y somatostatina no han demostrado efectos a largo plazo. Sin embargo, la D-T4 y el TRIAC son compuestos que inhiben eficazmente la secreción de TSH y disminuyen el tamaño del bocio con mínimos efectos secundarios. Los bloqueantes beta (propanolol, atenolol) se emplean para controlar los síntomas de la hiperactividad simpática (taquicardia, temblores).
✓ Justificación y Criterio Técnico
Se deben monitorizar los parámetros clínicos y bioquímicos determinando niveles de T4L, T3L y TSH. Es difícil evaluar la respuesta al tratamiento con D-T4 y TRIAC directamente mediante T4L y T3L porque sufren reacción cruzada con estos fármacos en los inmunoanálisis habituales. Por ello, se considera de gran utilidad usar la tiroglobulina plasmática como índice de secreción hormonal tiroidea e, indirectamente, como parámetro de respuesta al tratamiento.